Idi na:
Pregled
Dravetin sindrom rijetka je, teška i cjeloživotna razvojna i epileptička encefalopatija koja najčešće počinje u prvoj godini života. Ranije se nazivao teška mioklona epilepsija dojenačke dobi, odnosno SMEI (eng. Severe Myoclonic Epilepsy in Infancy), ali se danas koristi naziv Dravetin sindrom prema francuskoj neuropedijatrici Charlotte Dravet, koja ga je prvi put opisala 1978. godine.
Iako se Dravetin sindrom najčešće prepoznaje po epileptičkim napadajima, važno je odmah naglasiti da on nije samo epilepsija. Kod mnoge djece, mladih i odraslih osoba Dravetin sindrom utječe i na razvoj, govor, kretanje, ponašanje, spavanje, hranjenje, senzornu obradu, autonomne funkcije, mentalno zdravlje i svakodnevni život cijele obitelji.
Kod neke djece prvi mjeseci razvoja mogu izgledati uredno. Dijete se razvija očekivano, a prvi napadaj često dolazi iznenada, u pola oboljelih uz povišenu temperaturu, infekciju, cijepljenje, kupanje u toploj vodi, pregrijavanje ili drugi provokacijski čimbenik. Zbog toga se u početku može pomisliti da se radi o febrilnim konvulzijama. Međutim, kod Dravetinog sindroma napadaji se ponavljaju, često su produljeni, mogu biti teško kontrolirani i s vremenom se javljaju različite vrste napadaja i pridružene teškoće.
Dravetin sindrom zahtijeva ranu dijagnozu, pažljivo odabrano liječenje, izbjegavanje lijekova koji mogu pogoršati napadaje, plan za hitna stanja i dugoročnu podršku obitelji.
Uzrok Dravetinog sindroma
Najčešći uzrok Dravetinog sindroma je promjena u genu SCN1A. Taj gen nosi uputu za stvaranje dijela natrijevog kanala, važnog za prijenos električnih signala među živčanim stanicama u mozgu.
Kod većine osoba s Dravetinim sindromom promjena u genu SCN1A dovodi do smanjene funkcije natrijevog kanala Nav1.1. To znači da mozak teže održava ravnotežu između pobuđivanja i kočenja živčanih stanica. Kada ta ravnoteža nije stabilna, povećava se sklonost epileptičkim napadajima.
U većini slučajeva (približno 90 %), promjena u genu nastaje de novo, odnosno prvi put kod djeteta. To znači da roditelji najčešće nisu učinili ništa što je uzrokovalo bolest i da se promjena nije morala ranije pojavljivati u obitelji.
Prema dostupnim podacima, genetski test kod približno 75–80% oboljelih daje pozitivan nalaz promjene u genu SCN1A. Neki noviji izvori navode i više postotke, osobito kada se koriste suvremenije metode testiranja. Važno je znati da negativan genetski nalaz ne isključuje Dravetin sindrom ako klinička slika snažno upućuje na tu dijagnozu.
Rjeđe, promjena može biti naslijeđena od roditelja koji ima blaže simptome ili je nositelj mozaicizma. Članovi obitelji koji nose istu promjenu mogu biti bez simptoma ili imati blaže kliničke znakove.
Važno je znati i da povezanost genotipa i fenotipa nije uvijek jednostavna. To znači da se iz samog genetskog nalaza ne može uvijek točno predvidjeti koliko će bolest biti teška, koliko će napadaji biti učestali ili kakav će biti razvojni ishod. Ista ili slična promjena može kod različitih osoba dovesti do različite kliničke slike.
Osim gena SCN1A, kod osoba s kliničkim obilježjima sličnima Dravetinom sindromu opisane su i promjene u drugim genima, primjerice PCDH19, SCN1B, GABRA1, STXBP1, CHD2, SCN2A, HCN1, KCNA2 i GABRG2. Zato se danas često preporučuje šire genetsko testiranje, osobito kada u genu SCN1A nije pronađena mutacija, a klinička slika i dalje upućuje na Dravetin sindrom ili srodnu razvojnu i epileptičku encefalopatiju.
Ipak, važno je znati nekoliko stvari:
- promjena u genu SCN1A česta je kod Dravetinog sindroma, ali sama prisutnost SCN1A promjene ne znači uvijek automatski Dravetin sindrom,
- različite promjene u SCN1A genu mogu dovesti do različitih kliničkih slika, od blažih epilepsija do teških razvojnih i epileptičkih encefalopatija,
- ako je genetsko testiranje rađeno prije više godina i bilo je negativno, liječnik može predložiti ponavljanje ili proširenje testiranja jer su se metode značajno razvile.
U novijim istraživanjima sve se više govori i o tome da sve SCN1A promjene nisu iste. Većina klasičnih slučajeva Dravetinog sindroma povezana je s gubitkom funkcije, ali kod manjeg broja djece mogu postojati drugačiji mehanizmi, uključujući promjene koje se biološki ponašaju drukčije poput dobitka funkcije. Zato je važno da genetski nalaz uvijek tumači stručnjak u odnosu na stvarnu kliničku sliku djeteta.
Učestalost pojave Dravetinog sindroma
Dravetin sindrom je rijetka bolest. Procjene učestalosti razlikuju se među istraživanjima i državama, ali se najčešće navodi da se javlja približno kod 1 na 15.000 do 1 na 40.000 živorođene djece. Neki izvori navode procjenu oko 1 na 15.700.
Rijetkost bolesti jedan je od razloga zbog kojih se dijagnoza može odgoditi. U ranoj fazi bolest može nalikovati febrilnim konvulzijama ili drugim oblicima epilepsije. Zbog toga je važno da se kod djece s produljenim, ponavljanim ili neobičnim napadajima u prvoj godini života na vrijeme razmotri mogućnost Dravetinog sindroma i uputi dijete neuropedijatru.
U nekim istraživanjima Dravetin sindrom čini oko 3% slučajeva epilepsija kod djece kod kojih se prvi napadaj pojavio unutar prve godine života. Također se navodi i među djecom koja su prvi napadaj imala nakon cijepljenja u prvoj godini života, pri čemu je važno naglasiti da cijepljenje nije uzrok Dravetinog sindroma, nego povišena temperatura ili imunološki odgovor mogu potaknuti prvi napadaj kod djeteta koje već ima genetsku podlogu bolesti.
Iako je bolest rijetka, isto se ne može reći za obitelj koja s njom živi. Ona je svakodnevna, zahtjevna i prisutna u gotovo svim dijelovima života.
Dob pojave Dravetinog sindroma
Prvi napadaji kod Dravetinog sindroma najčešće se javljaju u prvoj godini života, uglavnom između 5. i 8. mjeseca starosti, kod prethodno zdravog djeteta. Vrlo rijetko se prvi napadaj pojavljuje u drugoj godini života.
Prvi napadaji su često:
- produljeni,
- povezani s povišenom temperaturom ili infekcijom,
- potaknuti pregrijavanjem, toplom kupkom ili naglom promjenom temperature,
- jednostrani ili generalizirani,
- slični febrilnim konvulzijama, ali po trajanju, ponavljanju i daljnjem tijeku zahtjevniji.
Kako dijete raste, klinička slika se mijenja. Mogu se pojaviti različite vrste napadaja, a razvojne, motoričke i komunikacijske teškoće te teškoće ponašanja postaju vidljivije, najčešće u drugoj i trećoj godini života ili u predškolskoj i školskoj dobi.
Važno je znati da Dravetin sindrom nije bolest koju dijete “preraste”. Napadaji, pridružene teškoće i potreba za podrškom najčešće se nastavljaju kroz adolescenciju i odraslu dob.
Dijagnosticiranje Dravetinog sindroma
Dijagnoza Dravetinog sindroma postavlja se na temelju kliničke slike, odnosno načina na koji bolest počinje i razvija se. To znači da liječnik ne gleda samo jedan nalaz, nego cijelu kliničku sliku: dob početka napadaja, vrstu napadaja, njihov tijek, provokacijske čimbenike, razvoj djeteta, EEG nalaze, genetske nalaze i druge podatke. Genetsko testiranje može potvrditi dijagnozu, ali samo genetski nalaz bez kliničke slike nije uvijek dovoljan za konačan zaključak.
Na Dravetin sindrom treba posumnjati kada dijete u prvoj godini života ima:
- produljene epileptičke napadaje,
- napadaje uz temperaturu, infekciju, cijepljenje, kupanje ili pregrijavanje,
- napadaje koji se ponavljaju,
- napadaje koji mogu zahvatiti jednu stranu tijela ili cijelo tijelo,
- epileptički status ili serije napadaja,
- razvoj koji je u početku uredan, a kasnije se usporava ili se javljaju dodatne teškoće,
- pojavu novih vrsta napadaja u drugoj godini života.
Dijagnostička obrada može uključivati:
- detaljan opis napadaja i obiteljsku anamnezu,
- neurološki pregled,
- EEG i, prema potrebi, video-EEG,
- MR mozga, osobito ako treba isključiti druge uzroke napadaja,
- genetsko testiranje,
- dodatne pretrage ako liječnik sumnja na metabolički, strukturni, imunosni ili drugi uzrok.
Roditeljski opis napadaja vrlo je važan. Ako je sigurno, korisno je snimiti napadaj, osobito početak napadaja. Liječniku je važno znati kako je napadaj počeo, koliko je trajao, je li dijete imalo temperaturu, kako je disalo, je li napadaj bio jednostran ili obostran, je li dijete izgubilo svijest i koliko je trajao oporavak.
Negativan genetski nalaz ne mora uvijek isključiti Dravetin sindrom, osobito ako je testiranje bilo ograničeno ili koristilo starije metode. U takvim situacijama liječnik može preporučiti šire ili ponovljeno genetsko testiranje.
Rana dijagnoza je važna jer pomaže izbjeći lijekove koji mogu pogoršati napadaje, omogućuje bolji plan liječenja, ranije uključivanje potpornih terapija i bolju pripremu obitelji za hitne situacije.
Epilepsija kod Dravetinog sindroma
Epilepsija kod Dravetinog sindroma najčešće je refraktarna, odnosno teško kontrolirana. Napadaji se mogu smanjiti i ublažiti liječenjem, ali potpuna kontrola napadaja kod mnogih oboljelih nije lako ostvariva.
Učestalost napadaja kod Dravetinog sindroma vrlo je različita od osobe do osobe. Neka djeca i odrasli imaju napadaje povremeno, primjerice nekoliko puta mjesečno ili rjeđe, dok drugi mogu imati napadaje tjedno, svakodnevno ili u serijama.
U ranom razdoblju napadaji su često produljeni i povezani s temperaturom ili drugim provokacijskim čimbenicima. S vremenom se mogu pojaviti različite vrste napadaja, primjerice:
- generalizirani tonično-klonični napadaji,
- žarišni napadaji,
- hemiklonični napadaji, odnosno napadaji koji zahvaćaju jednu stranu tijela,
- mioklonični napadaji,
- atipični apsans-napadaji,
- atonični napadaji,
- epileptički status,
- serije napadaja ili klasteri.
Napadaji kod Dravetinog sindroma mogu biti potaknuti različitim čimbenicima. Najčešći provokacijski čimbenici su:
- povišena tjelesna temperatura,
- infekcija i viroza,
- pregrijavanje,
- topla kupka,
- nagle promjene temperature,
- umor i manjak sna,
- stres,
- uzbuđenje,
- bljeskajuća svjetla, vizualni uzorci i sl. kod osoba koje su fotoosjetljive,
- hormonalne promjene,
- propuštena terapija.
Kod dojenčadi i djece može biti korisno smanjiti izloženost provokacijskim čimbenicima koliko je razumno moguće. To ne znači da obitelj može spriječiti sve napadaje. Kod Dravetinog sindroma napadaji se mogu dogoditi i uz najbolju skrb, redovitu terapiju i oprez.
Roditelji često žive u stanju stalne pripravnosti jer napadaji mogu biti nepredvidivi, produljeni i zahtijevati hitno postupanje. Zbog toga je kod Dravetinog sindroma posebno važno imati individualni protokol za hitna stanja, jasno dogovoren s liječnikom. Protokol treba sadržavati kada dati lijek za hitno zaustavljanje epileptičkog napadaja, koji lijek dati, u kojoj dozi, kada zvati hitnu medicinsku pomoć i koje lijekove izbjegavati.
Napadaji se kod Dravetinog sindroma mijenjaju s dobi.
Motorički napadaji obično ostaju prisutni tijekom cijelog života. Hemiklonički napadaji s vremenom mogu postati rjeđi. Atipični apsans-napadaji i mioklonični napadaji kod mnogih oboljelih s vremenom nestaju ili se njihova učestalost smanjuje.
Osjetljivost na temperaturu i provocirani napadaji, primjerice oni potaknuti svjetlom ili vizualnim uzorcima, često se smanjuju odrastanjem, ali ne nestaju nužno kod svih.
Epilepsija kod Dravetinog sindroma nije samo pitanje broja napadaja. Važno je pratiti i trajanje napadaja, oporavak, disanje, sigurnost, ozljede, učinak terapije, nuspojave, san, ponašanje i kvalitetu života.
Pridružene teškoće
Dravetin sindrom pripada skupini razvojnih i epileptičkih encefalopatija. To znači da epileptički napadaji i epileptička aktivnost utječu na razvoj, ali i da osnovna biološka promjena u mozgu može sama po sebi pridonositi razvojnim teškoćama.
Zato se kod Dravetinog sindroma ne smije gledati samo epilepsija. Mnoge osobe imaju pridružene teškoće koje se mogu mijenjati s dobi.
Neće svaka osoba imati sve navedene teškoće. Dravetin sindrom može imati vrlo različite kliničke slike. Dvoje djece s istom dijagnozom mogu imati različit broj napadaja, različite pridružene teškoće i različite potrebe za podrškom.
Pridružene teškoće snažno utječu na cijelu obitelj. Roditelji i skrbnici često žive s neprekidnom pripravnošću: prate napadaje, temperaturu, disanje, spavanje, terapiju, ponašanje, hranjenje, preglede i administrativne postupke.
Braća i sestre također osjećaju promjene u obiteljskoj svakodnevici. Ponekad se moraju prilagoditi planovima, odgodama, strahovima, hitnim situacijama i potrebama oboljelog brata ili sestre.
Zato podrška obitelji nije dodatak skrbi, nego njezin važan dio. Obitelji trebaju jasne informacije, psihološku podršku, socijalnu podršku, razumijevanje škole i zajednice, mogućnost odmora, povezivanje s drugim obiteljima i sustav koji ih ne ostavlja same.
Pridružene teškoće nisu sporedne. One su velik dio života s Dravetinim sindromom i zato moraju biti dio plana liječenja, praćenja i podrške.
Liječenje Dravetinog sindroma
Liječenje Dravetinog sindroma mora biti individualno, dugoročno i usmjereno na cijelu osobu, a ne samo na broj napadaja. Trenutno ne postoji rutinski dostupno liječenje koje u potpunosti uklanja uzrok Dravetinog sindroma. Cilj liječenja je smanjiti broj, trajanje i težinu napadaja, spriječiti epileptički status, smanjiti rizike, ublažiti nuspojave, očuvati razvoj i poboljšati kvalitetu života.
Kod većine osoba potpuna kontrola napadaja nije lako ostvariva. Ipak, i djelomično smanjenje napadaja može biti vrlo važno ako su napadaji kraći, rjeđi, manje teški, oporavak brži, san bolji, a svakodnevni život sigurniji.
Liječenje najčešće uključuje kombinaciju lijekova, plan za hitna postupanja za produljene epileptičke napadaje, izbjegavanje poznatih provokacijskih čimbenika, potporne terapije i prema potrebi nefarmakološke oblike liječenja poput ketogene dijete ili neurostimulacije.
Važno je redovito procjenjivati:
- smanjuje li terapija broj napadaja,
- jesu li napadaji kraći ili blaži,
- koliko traje oporavak nakon napadaja,
- ima li produljenih napadaja ili epileptičkog statusa,
- ima li nuspojava,
- kako terapija utječe na budnost, spavanje, ponašanje, hranjenje, hod i učenje,
- kakva je kvaliteta života osobe i obitelji.
Važno: roditelji nikada ne smiju sami prekidati ili mijenjati terapiju. Ako osoba već uzima neki od navedenih lijekova, o tome treba razgovarati s neurologom ili neuropedijatrom. Nagli prekid antiepileptičkog lijeka može biti opasan i povećati rizik od napadaja ili epileptičkog statusa. U rjeđim slučajevima s mutacijama koje uzrokuju dobitak funkcije, ovi lijekovi mogu biti korisni.
Zbog rizika od produljenih napadaja i epileptičkog statusa, svaka osoba s Dravetinim sindromom trebala bi imati individualni protokol za hitna stanja.
Odrastanje s Dravetinim sindromom
Dravetin sindrom je cjeloživotno stanje. Djeca s Dravetinim sindromom odrastaju, ali bolest ne prestaje s punoljetnošću. U odrasloj dobi neke se značajke bolesti mogu promijeniti, ali većina oboljelih i dalje ima epileptičke napadaje, pridružene teškoće i potrebu za svakodnevnom podrškom.
Kod mnogih odraslih osoba napadaji ostaju prisutni, iako produljeni napadaji i epileptički statusi mogu biti rjeđi nego u ranom djetinjstvu. Mioklonični napadaji, apsans-napadaji i dio žarišnih napadaja mogu se s godinama smanjiti u učestalosti ili postati manje izraženi, ali epilepsija najčešće ne nestaje. Zato su i u odrasloj dobi potrebni redovito neurološko praćenje, prilagodba terapije, dnevnik napadaja i ažuriran protokol za hitna stanja.
Najizraženije teškoće koje često ostaju u odrasloj dobi su kognitivne i komunikacijske teškoće, potreba za podrškom u svakodnevnim aktivnostima, teškoće ponašanja i emocija, poremećaji spavanja, teškoće hranjenja i probave te motoričke i ortopedske teškoće. Posebno je važno pratiti hod, ravnotežu, padove, bolove, umor i držanje tijela jer se kod dijela odraslih osoba motoričke teškoće mogu postupno pogoršavati.
U odrasloj dobi mogu se javiti ili postati izraženiji nesiguran hod, hod na širokoj osnovi, pognut ili zgrčen hod, slabija izdržljivost, tremor, usporenost pokreta, ukočenost i veća potreba za pomagalima. Kod nekih osoba opisane su i motoričke značajke slične parkinsonizmu, primjerice usporenost, pognut položaj vrata ili trupa i promjene hoda. Takve promjene važno je na vrijeme prepoznati jer mogu utjecati na sigurnost, samostalnost i kvalitetu života.
Kognitivne teškoće najčešće ostaju prisutne i u odrasloj dobi. Odrasla osoba može trebati podršku u razumijevanju uputa, donošenju odluka, komunikaciji, organizaciji dana, osobnoj higijeni, prehrani, kretanju, sigurnosti i socijalnim odnosima. Ako osoba ne govori ili govori ograničeno, potpomognuta komunikacija ostaje jednako važna kao i u djetinjstvu.
Prijelaz iz pedijatrijske u odraslu zdravstvenu skrb treba planirati unaprijed. Tranzicija ne bi smjela biti samo jedan pregled ili prijenos dokumentacije, nego strukturiran proces koji uključuje neurologa, liječnika obiteljske medicine, nastavak praćenja pridruženih teškoća, rehabilitaciju, pravna i socijalna pitanja, dnevne aktivnosti i podršku obitelji.
Za odraslu osobu s Dravetinim sindromom važno je pripremiti sažetak dijagnoze, opis vrsta napadaja, popis dosadašnjih i sadašnjih lijekova, nuspojave, lijekove koje treba izbjegavati, genetski nalaz, protokol za hitna stanja, informacije o komunikaciji, ponašanju, spavanju, hranjenju, kretanju i potrebnoj svakodnevnoj podršci.
Odrasle osobe s Dravetinim sindromom trebaju sigurnu, dostojanstvenu i dugoročnu skrb. Njihove potrebe ne završavaju s 18. rođendanom. Naprotiv, tada postaje još važnije imati dobru koordinaciju zdravstvenog, socijalnog i obiteljskog sustava podrške.
Važna poruka roditeljima i skrbnicima
Dravetin sindrom je težak i složen, ali rana dijagnoza, pravilan izbor terapije, izbjegavanje lijekova koji mogu pogoršati napadaje, protokol za hitna stanja, potporne terapije i dobra koordinacija skrbi mogu značajno pomoći.
Roditelji i skrbnici ne trebaju sve znati odmah i ne trebaju sve nositi sami. Važno je imati stručni tim, jasne informacije, pisane upute, plan za hitne situacije i zajednicu koja razumije život s ovom dijagnozom.
Svaka osoba s Dravetinim sindromom je više od svoje dijagnoze. Iza bolesti su dijete, mlada ili odrasla osoba s vlastitim potrebama, emocijama, mogućnostima, osobnošću i pravom na kvalitetan i dostojanstven život.
