Epileptički status (ES) je stanje koje nastaje ili zbog neuspjeha mehanizama u organizmu odgovornih za prestanak napadaja ili zbog pojave mehanizama koji dovode do abnormalnih produženih napadaja (1). Kao i kod napadaja, postoji mnogo različitih vrsta ES koji se razlikuju na temelju simptoma i EEG nalaza. Uzroci, prognoza i liječenje mogu se značajno razlikovati između pojedinih vrsta. Neke su vrste povezane s povoljnom prognozom dok druge mogu imati veći smrtnost. Učestalost iznosi 7-41/100 000 osoba godišnje, distribucije u obliku slova U, što znači da se češće javlja u djece mlađe od jedne godine života i potom u osoba starijih od 60 godina. Smrtnost iznosi oko 20% te je veća u starijoj dobi. Uzroci ES mogu biti poznati ili simptomatski i nepoznati ili kriptogeni. Među akutne uzroke spadaju metabolički poremećaji (npr. elektrolitski poremećaji ili snižena koncentracija glukoze u krvi), sepsa, infekcije središnjeg živčanog sustava, moždani udar, ozljede glave, stanja povezana s upotrebom lijekova, alkohola i psihotropnih supstanci (npr. toksičnost lijekova, ustezanje od opioida, benzodiazepina, barbiturata i alkohola, nesuradljivost pri uzimanju antiepileptičkih lijekova), stanje smanjene količine kisika u stanicama i tkivima nakon zastoja rada srca, neregulirani visoki krvni tlak,  autoimune bolesti i stanja povezana s malignim bolestima.  Među kronične uzroke ubrajaju se prethodno postojeća epilepsija (npr. zbog probojnih napadaja ili ukidanja antiepileptičkih lijekova), zloupotreba alkohola (alkoholna intoksikacija ili sindrom ustezanja), tumori mozga ili druga strukturalna oštećenja mozga. Podjela ES prema kliničkoj slici uključuje prisutnost ili odsutnost istaknutih motoričkih simptoma i stupanj poremećaja svijesti. Najčešći je konvulzivni ili toničko-klonički ES koji može započeti generalizirano, žarišno ili može biti nepoznatog početka. Generalizirani konvulzivni ES predstavlja najdramatičniji oblik s mogućnošću ozbiljnih komplikacija i smrtnosti. Svijest je uvijek poremećena uz obostranu ukočenost, nakon čega slijedi ritmično, obično simetrično, trzanje ekstremiteta. Žarišni motorički ES je karakteriziran žarišnim trzajima ekstremiteta (“Jacksonov marš”) ili jednostranim no široko rasprostranjenim trzajima ekstremiteta, s ili bez poremećaja svijesti. Miokloni ES je karakteriziran učestalim mioklonim trzajima koji mogu biti ritmični i aritmični, često generalizirani no ponekad i žarišni. Tonički ES je karakteriziran održanom toničkom posturom tijela, naročito muskulature glave, vrata i trupa. Javlja se najčešće u djece s velikim neurološkim i kognitivnim deficitima prisutnim od rođenja i ranog djetinjstva, poput Lennox-Gastatutova sindroma. Nekonvulzivni ES (NCSE) je karakteriziran epileptiformnom aktivnošću u EEG-u bez kliničke simptomatologije. Razlikuje se NCSE bez kome i s komom (suptilni ili eng. subtle NCSE). Osoba koja ima NSCE bez kome je pri svijesti, no poremećene svjesnosti i djeluje smeteno (npr. važno je posumnjati kod „lutajućih zbunjenih“ osoba s ranije postavljenom dijagnozom epilepsije). Drugu veliku grupu bolesnika s NCSE čine akutno oboljele osobe s promjenama mentalnog statusa (u komi) koje mogu imati suptilne motoričke simptome (ritmični mišićni trzaji, tonička devijacija očiju) (1). ES se po duljini vremena trajanja dijeli u 4 faze:

  • Faza 1 – rani/premonitorni/prijeteći/prehospitalni ES trajanja 5-10 minuta kada se provodi liječenje benzodiazepinima.
  • Faza 2 – uspostavljeni ES u trajanju 10-30 minuta kada se primjenjuje liječenje specifičnim antiepileptičkim lijekovima.
  • Faza 3 – refraktorni ES (RES) u trajanju 30-60 minuta kada se primjenjuje liječenje anesteticima.
  • Faza 4 – superrefraktorni ES (SRES), trajanja preko 24h, kada se primjenjuju pokušaji liječenja koji uključuju ketamin, magnezij, glukokortikoide, imunoglobuline, terapijsku izmjenu plazme, kirurško liječenje, ketogenu dijetu itd. (2).

Nekoliko prikaza slučaja i serija slučaja dokazuju uspješnu primjenu ketogene dijete u liječenju RES i SRES kod odraslih osoba. Prvo izvješće o primjeni ketogene dijete za SRES kod odraslih objavljeno je u Francuskoj (3). Nakon toga, ketogena dijeta s omjerom 4:1 uvedena je za dva odrasla pacijenta sa SRSE-om na Sveučilištu u Pennsylvaniji nakon 20 i 101 dana trajanja napadaja, što je rezultiralo prestankom napadaja nakon 6, odnosno 11 dana (4). Zabilježeni su i slični slučajevi uspješnog liječenja ES kod odraslih unutar 2 tjedna, odnosno 4 dana za tradicionalnu ketogenu dijetu i dijetu s namirnicama niskog glikemijskog indeksa (5,6). Serija slučajeva od 10 odraslih osoba sa SRSE-om prosječnog trajanja 21,5 dana liječenih ketogenom dijetom (9 s 4: 1 ketogenim omjerom i 1 s 3:1 omjerom) u 4 medicinska centra pokazala je uspješan prestanak epileptičkog statusa u 100% pacijenata koji su postigli ketozu (9 od 10 odraslih osoba) u medijanu od 3 dana (raspon 1-31 dan) (7). U seriji slučajeva SRES-a od 15 odraslih pacijenata liječenih ketogenom dijetom s 4:1 ketogenim omjerom (od kojih je 14 završilo terapiju) nakon medijana od 10 dana, u 4 medicinska centra, u 11 (79% pacijenata koji su završili terapiju ketogenom dijetom) postignut je prekid SRES-a u medijanu od pet dana (raspon 0-10 dana) (8). Sustavni pregled primjene ketogene dijete kod odraslih s ES obuhvatio je 17 objavljenih radova od kojih su četiri opservacijska istraživanja, 10 prikaza slučajeva i tri serije slučajeva. Kod sveukupno 38 odraslih primjena ketogene dijete se pokazala uspješnom kod 82% oboljelih s ES (9). Retrospektivno istraživanje iz 2019. godine uključilo je 16 odraslih oboljelih za vrijeme trajanja SRES-a. Nakon primjene ketogene dijete kod 10 oboljelih je postignuta ketoza dok je kod 8 došlo do prekida SRES-a (10).

O primjeni ketogene dijete za SRES u pedijatrijskim jedinicama intenzivnog liječenja sve se više izvještava posljednjih godina, uključujući prikaze slučaja i velike serije slučaja. Sustavni pregled iz UK-a je obuhvatio 147 djece za vrijeme trajanja SRES. Ketogena dijeta je uvedena nakon 1-420 dana od početka SRES-a, a 96% oboljelih je postiglo ketozu. Međutim, kod sveukupno 60% oboljelih SRES je uspješno prekinut. Pokazalo se i da je vjerojatnost djelovanja ketogene dijete značajno veća ako se ranije uvede (11). Park i suradnici izvijestili su u retrospektivnom istraživanju o 16 oboljelih za vrijeme trajanja SRES-a  i primjene ketogene dijete.  Devet je postiglo potpunu kontrolu epileptičkih napadaja, a šestero smanjenje učestalosti preko 50%. Također je primijećeno da je u bolesnika sa SRES-om broj oboljelih koji su postigli smanjenje učestalosti napadaja preko 50% nakon početka ketogene dijete bio značajno veći u onih s epileptičkim sindromom povezanim s febrilnom infekcijom, nego u SRES-ima u sklopu drugih stanja (12). Kod oboljelih s epileptičkim sindromom povezanim s febrilnom infekcijom za vrijeme trajanja SRES-a objavljena su i dva retrospektivna pregleda. Nabbout i suradnici su izvijestili o 9 oboljelih kojima je uvedena ketogena dijeta s 4:1 ketogenim omjerom. Kod sedam oboljelih koji su postigli ketozu, SRES je uspješno prekinut, a kod šest oboljelih koju su nastavili provoditi dijetu (od 6 mjeseci do 2 godine) učestalost epileptičkih napadaja je bila znatno manja (13). Drugo retrospektivno istraživanje objavili su Peng i suradnici. Kod svih sedam oboljelih, SRES je prekinut unutar pet dana (prosječno) od uvođenja ketogene dijete. Nakon uvođenja dijete, također su primijetili i smanjenje učestalosti napadaja i njihovo trajanje te normalizaciju EEG zapisa (14).

Do sada su objavljena i prospektivna i retrospektivna istraživanja u kojima je primjena ketogene dijete uspješno prekinula i miokloni status i žarišni ES (15,16) te prikaz slučaja o prvoj uspješnoj primjeni ketogene dijete sa srednjelančanim trigliceridima s kojom se prekinuo SRES unatoč neuspjehu u postizanju ketoze (kod odraslog oboljelog) (17).

Postoji trend primjene ketogene dijete u akutnoj fazi (unutar 2 tjedna od početka) SRES-a kod djece pri čemu većinu indikacija čini epileptički sindrom povezan s febrilnom infekcijom i  epilepsija povezana s encefalitisom. Stoga je rana primjena ketogene dijete za bolesnike sa SRES-om važna pomoćna terapija u pedijatrijskim jedinicama intenzivnog liječenja (18).

 

Literatura

  1. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, Shorvon S, Lowenstein DH. A definition and classification of status epilepticus–Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015;56:1515–23. doi:10.1111/EPI.13121.
  2. Trinka E, Kälviäinen R. 25 years of advances in the definition, classification and treatment of status epilepticus. Seizure 2017;44:65–73. doi:10.1016/J.SEIZURE.2016.11.001.
  3. Bodenant M, Moreau C, Sejourné C, Auvin S, Delval A, Cuisset JM, et al. Interest of the ketogenic diet in a refractory status epilepticus in adults. Rev Neurol (Paris) 2008;164:194–9.
  4. Wusthoff CJ, Kranick SM, Morley JF, Bergqvist AGC. The ketogenic diet in treatment of two adults with prolonged nonconvulsive status epilepticus. Epilepsia 2010;51:1083–5. doi:10.1111/J.1528-1167.2009.02388.X.
  5. Strzelczyk A, Reif PS, Bauer S, Belke M, Oertel WH, Knake S, et al. Intravenous initiation and maintenance of ketogenic diet: Proof of concept in super-refractory status epilepticus. Seizure 2013;22:581–3.
  6. Nam SH, Lee BL, Lee CG, Yu HJ, Joo EY, Lee J, et al. The role of ketogenic diet in the treatment of refractory status epilepticus. Epilepsia 2011;52. doi:10.1111/J.1528-1167.2011.03289.X.
  7. Thakur KT, Probasco JC, Hocker SE, Roehl K, Henry B, Kossoff EH, et al. Ketogenic diet for adults in super-refractory status epilepticus. Neurology 2014;82:665–70. doi:10.1212/WNL.0000000000000151.
  8. Cervenka MC, Henry BJ, Felton EA, Patton K, Kossoff EH. Establishing an Adult Epilepsy Diet Center: Experience, efficacy and challenges. Epilepsy Behav 2016;58:61–8.
  9. Mahmoud SH, Ho-Huang E, Buhler J. Systematic review of ketogenic diet use in adult patients with status epilepticus. Epilepsia Open. 2019;5(1):10-21. Published 2019 Nov 24. doi:10.1002/epi4.12370
  10. Francis BA, Fillenworth J, Gorelick P, Karanec K, Tanner A. The Feasibility, Safety and Effectiveness of a Ketogenic Diet for Refractory Status Epilepticus in Adults in the Intensive Care Unit. Neurocrit Care. 2019;30(3):652-657. doi:10.1007/s12028-018-0653-2
  11. Schoeler NE, Simpson Z, Zhou R, Pujar S, Eltze C, Cross JH. Dietary Management of Children With Super-Refractory Status Epilepticus: A Systematic Review and Experience in a Single UK Tertiary Centre. Front Neurol. 2021;12:643105. Published 2021 Mar 12. doi:10.3389/fneur.2021.643105
  12. Park EG, Lee J, Lee J. The ketogenic diet for super-refractory status epilepticus patients in intensive care units. Brain Dev 2019;41:420–7. doi:10.1016/J.BRAINDEV.2018.12.007.
  13. Nabbout R, Mazzuca M, Hubert P, et al. Efficacy of ketogenic diet in severe refractory status epilepticus initiating fever induced refractory epileptic encephalopathy in school age children (FIRES). Epilepsia. 2010;51(10):2033-2037. doi:10.1111/j.1528-1167.2010.02703.x
  14. Peng P, Peng J, Yin F, et al. Ketogenic Diet as a Treatment for Super-Refractory Status Epilepticus in Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome. Front Neurol. 2019;10:423. Published 2019 Apr 26. doi:10.3389/fneur.2019.00423
  15. Caraballo R, Darra F, Reyes G, et al. The ketogenic diet in patients with myoclonic status in non-progressive encephalopathy. Seizure. 2017;51:1-5. doi:10.1016/j.seizure.2017.07.002
  16. Caraballo RH, Flesler S, Armeno M, et al. Ketogenic diet in pediatric patients with refractory focal status epilepticus. Epilepsy Res. 2014;108(10):1912-1916. doi:10.1016/j.eplepsyres.2014.09.033
  17. Prasoppokakorn T, Jirasakuldej S, Lakananurak N. Medium-chain triglyceride ketogenic diet is effective for treatment of an adult with super-refractory status epilepticus: a case report and literature review. Eur J Clin Nutr. 2019;73(12):1594-1597. doi:10.1038/s41430-019-0471-4
  18. Lin KL, Lin JJ, Wang HS. Application of ketogenic diets for pediatric neurocritical care. Biomed J 2020;43:218–25. doi:10.1016/J.BJ.2020.02.002.