Autor: Elizabeth Neal MSc PhD RD
Specialist Ketogenic Dietitian, Matthew’s Friends Clinics
Honorary Research Associate, UCL – Institute of Child Health

 

Kompleks tuberozne skleroze je genski neurokognitivni poremećaj uzrokovan inaktivacijom tumor supresorskih gena za hamartin (TSC1) ili tuberin (TSC2) (1). Karakteriziran je razvojem benignih tumora i zahvaća mnoge organe u tijelu uključujući središnji živčani sustav. Oko 90% oboljelih razvije epilepsiju, uglavnom u ranom djetinjstvu, dok se oko 50% epileptičkih napadaja javlja u obliku infantilnih spazama (2,3). Prvu liniju liječenja čine antiepileptički lijekovi (AEL) s vigabatrinom koji se pokazao učinkovit i za infantilne spazme (1,2,3). Ostale vrste napadaja mogu biti tvrdokorne, a neuspjeh prvog AEL-a značajno smanjuje vjerojatnost postizanja naknadne potpune kontrole epileptičkih napadaja (4).

Učestalo prisutno zaostajanje u razvoju te kognitivne i neuropsihijatrijske poteškoće mogu biti povezani s lošijom kontrolom epileptičkih napadaja i uz značajne posljedice po troškove za zdravstvene usluge (3). Oboljeli treba redovite kliničke preglede, lijekove (redovite AEL i lijekove za hitna stanja), ostale vrste terapije i ponekad učestale hospitalizacije. Stoga je nužno pružati podršku medicinskim i edukacijskim potrebama oboljelih i njihovih obitelji. Ne-farmakološke opcije liječenja za djecu oboljelu od kompleksa tuberozne skleroze  trebaju se razmatrati što ranije, uključujući operativne zahvate, stimulaciju vagusnog živca i ketogenu dijetu (1).

Ketogena dijeta je visokomasna dijeta s ograničenim unosom ugljikohidrata koja se koristi za liječenje epilepsije još od 1920-tih godina. Danas postoje i liberalnije vrste ketogenih dijeta uključujući modificiranu Atkisnovu dijetu i dijetu s namirnicama niskog glikemijskog indeksa. Učinkovitost ovih dijeta je prikazana u mnogim prospektivnim i randomiziranim istraživanjima (5,6,7) te se također pokazala djelotvornom za kompleks tuberozne skleroze. Retrospektivno istraživanje u kojem je uključeno 12 djece oboljele od kompleksa tuberozne skleroze izvijestilo je o smanjenju učestalosti epileptičkih napadaja preko 50% kod 11 oboljelih od kojih je petero postiglo potpunu kontrolu na barem pet mjeseci (8). Još jedno istraživanje koje je uključivalo također 12 oboljelih objavilo je da je 10 oboljelih postiglo smanjenje učestalosti epileptičkih napadaja preko 50% nakon 3 mjeseca provedbe ketogene dijete, a zamijećena su i poboljšanja u ponašanju i kognitivnoj funkciji kod sedam oboljelih (9). Prikazi slučajeva dvaju dječaka s kompleksom tuberozne skleroze i tvrdokornim žarišnim napadajima opisuju postizanje potpune kontrole epileptičkih napadaja nakon dva mjeseca provođenja ketogene dijete, a kod trećeg je zabilježeno značajno smanjenje učestalosti atoničkih napadaja (10). Jedna odrasla osoba oboljela od kompleksa tuberozne skleroze je uspješno provodila dijetu čak 20 godina (11). Dugotrajno prospektivno istraživanje koje je obuhvatilo 31 oboljelih je izvijestilo o smanjenju učestalosti epileptičkih napadaja preko 50% kod 68% od kojih je 42% postiglo potpunu kontrolu nakon tri mjeseca provedbe ketogene dijete. Postotak oboljelih s potpunom kontrolom napadaja se smanjio na 19%, a oboljelih sa smanjenjem učestalosti epileptičkih napadaja preko 50% na 32% nakon 24 mjeseca provedbe dijete (12). Dijeta namirnicama niskog glikemijskog indeksa se također pokazala učinkovitom u kontroli epileptičkih napadaja. Retrospektivno istraživanje koje je uključilo 15 oboljelih je pokazalo da je skoro polovina postigla smanjenje učestalosti epileptičkih napadaja preko 50% nakon šest mjeseci od uvođenja dijete (13). Mehanizam djelovanja dijete još uvijek nije razjašnjen. U istraživanju s pet oboljelih od kompleksa tuberozne skleroze nije pronađen dokaz da ketogena djeta djeluje na regresiju tumorskog rasta (14).

Međunarodne preporuke sugeriraju da ketogenu dijetu treba razmotriti kod djeteta s epilepsijom kada se s dva ili tri prikladna AEL-a nije postigla zadovoljavajuća kontrola epileptičkih napadaja te da je osobito učinkovita za određene epileptičke sindrome uključujući i kompleks tuberozne skleroze (15).  Ažurirane UK NICE smjernice za liječenje oboljelih od epilepsije također sugeriraju da se djeca i adolescenti s nekontroliranim epileptičkim napadajima nakon primjene odgovarajuće antiepileptičke terapije upućuju specijalistu za epilepsije dječje dobi u tercijarne centre na razmatranje uvođenja ketogene dijete.

Predlažemo da se za oboljelu djecu s kompleksom tuberozne skleroze s neučinkovitom odgovarajuće odabranom antiepileptičkom terapijom, započne inicijalna procjena za prikladnost provođenja ketogene dijete. Djeca će trebati dijetu provoditi minimalno tri mjeseca kako bi se omogućila adekvatna procjena učinkovitosti i podešavanje dijete individualnim potrebama. Ako se kontrola epileptičkih napadaja poboljša, moguće je smanjiti dozu/broj AEL-ova ili ih u potpunosti ukinuti nakon određenog vremena. Nakon prekida provedbe ketogene dijete, postoji rizik ponovne pojave epileptičkih napadaja, stoga se predlaže da ova skupina bolesnika dijetu provodi dulje od preporučene dvije godine (16).

 

 

 

Literatura

  1. Curatolo P, Jóźwiak S, Nabbout R; TSC Consensus Meeting for SEGA and Epilepsy Management (2012) Management of epilepsy associated with tuberous sclerosis complex (TSC): clinical recommendations. Eur J Paediatr Neurol. 16(6):582-6.
  2. Overwater IE, Bindels-de Heus K, Rietman AB, et al (2015) Epilepsy in children with tuberous sclerosis complex: Chance of remission and response to antiepileptic drugs. Epilepsia. 56(8):1239-45.
  3. Wang S, Fallah A (2014) Optimal management of seizures associated with tuberous sclerosis complex: current and emerging options. Neuropsychiatr Dis Treat. 10:2021-30.
  4. Kwan P, Brodie MJ (2000) Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med. 342 (5):314-9.
  5. Neal EG, Chaffe HM, Schwartz R, et al (2008) The ketogenic diet in the treatment of epilepsy: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 7:500-6.
  6. Sharma S, Sankhyan N, Gulati S, Agarwala A (2013) Use of the modified Atkins diet for treatment of refractory childhood epilepsy: a randomized controlled trial. Epilepsia. 54(3):481-6.
  7. Lambrechts DA, de Kinderen RJ, Vles JS, et al (2017) A randomized controlled trial of the ketogenic diet in refractory childhood epilepsy. Acta Neurol Scand. 135(2):231-9.
  8. Kossoff EH, Thiele EA, Pfeifer HH, et al (2005) Tuberous sclerosis complex and the ketogenic diet. Epilepsia. 46 (10):1684-6.
  9. Park S, Lee EJ, Eom S, Kang HC, Lee JS, Kim HD (2017) Ketogenic Diet for the Management of Epilepsy Associated with Tuberous Sclerosis Complex in Children. J Epilepsy Res. 7(1):45-9.
  10. Coppola G, Klepper J, Ammendola E, et al (2006) The effects of the ketogenic diet in refractory partial seizures with reference to tuberous sclerosis. Eur J Paediatr Neurol. 10(3):148-51.
  11. Kossoff EH, Turner Z, Bergey GK (2007) Home-guided use of the ketogenic diet in a patient for more than 20 years. Pediatr Neurol. 36(6):424-5.
  12. Long-term outcomes of ketogenic diet in patients with tuberous sclerosis complex-derived epilepsy. Youn SE, Park S, Kim SH, Lee JS, Kim HD, Kang HC.Epilepsy Res. 2020 Aug;164:106348.
  13. Larson AM, Pfeifer HH, Thiele EA (2012) Low glycemic index treatment for epilepsy in tuberous sclerosis complex. Epilepsy Res. 99(1-2):180-2.
  14. Chu-Shore CJ, Thiele EA (2010) Tumor growth in patients with tuberous sclerosis complex on the ketogenic diet. Brain Dev. 32(4):318-22.
  15. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, et al (2009). Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: recommendations of the international ketogenic diet study group. Epilepsia. 50: 304-17.
  16. Martinez CC, Pyzik PL, Kossoff EH (2007) Discontinuing the ketogenic diet in seizure-free children: recurrence and risk

Dostupno na: https://www.matthewsfriends.org/keto-therapies/keto-therapies-for/tuberous-sclerosis/

Dostupno na: https://www.matthewsfriends.org/keto-therapies/keto-therapies-for/tuberous-sclerosis/